Prolasso della mitrale: cosa significa e come si cura

«Ho il prolasso della mitrale»: è una frase che sento spesso, quasi sempre detta con un po’ di preoccupazione. Nella grande maggioranza dei casi il prolasso è una caratteristica della valvola con cui si vive normalmente. Vale la pena però capire cosa significa, quali controlli servono e quando, invece, è il momento di intervenire.

Che cos’è il prolasso

La mitrale è la valvola tra l’atrio e il ventricolo sinistro. Ha due lembi, anteriore e posteriore, tenuti da sottili cordicelle, le corde tendinee, ancorate ai muscoli papillari della parete del ventricolo. Quando il ventricolo si contrae i lembi si chiudono e impediscono al sangue di tornare verso l’atrio e i polmoni.

Si parla di prolasso quando, durante la contrazione, uno o entrambi i lembi si inarcano verso l’atrio oltre il piano dell’anello valvolare: all’ecocardiogramma, di più di 2 millimetri. Se i bordi continuano a combaciare la valvola tiene; se non combaciano più, una parte del sangue torna indietro. È il rigurgito, o insufficienza mitralica.

Valvola normale. Quando il ventricolo si contrae, i due lembi si chiudono sotto il piano dell’anello e i bordi combaciano.

Prolasso. Un lembo si inarca verso l’atrio. Se i bordi non combaciano più, parte del sangue torna indietro: è il rigurgito.

Le forme principali sono due. Nella malattia di Barlow i lembi, spesso entrambi, sono ispessiti e con tessuto in eccesso, e il soffio è di solito noto da molti anni. Nel deficit fibroelastico, più tipico dopo i sessant’anni, il tessuto è sottile e il problema riguarda di solito un solo tratto del lembo, a volte con la rottura di una corda. Distinguerle serve soprattutto a chi deve pianificare la riparazione.

Un po’ di storia

Il prolasso ha una storia curiosa: per decenni è stato ascoltato senza essere capito, poi è stato diagnosticato fin troppo spesso, infine è stato ridimensionato.

1. Cinquecento

   Ad Andrea Vesalio si attribuisce il paragone tra la valvola, vista capovolta, e la mitra dei vescovi: da qui il nome.

2. Fino agli anni Sessanta

   Il «click» e il soffio che si sentono durante la contrazione del cuore sono considerati per mezzo secolo curiosità innocue, attribuite al pericardio o comunque a cause esterne al cuore.

3. 1963–1966

   A Johannesburg John Barlow e i suoi collaboratori dimostrano con l’angiografia che click e soffio nascono dalla mitrale, con il lembo posteriore che si gonfia verso l’atrio. Nel 1966 il gruppo di J. Michael Criley intitola il suo studio «prolasso della valvola mitrale»: il nome resterà.

4. 1983

   Il chirurgo francese Alain Carpentier riassume i principi della riparazione, la «correzione francese»: ricostruire la valvola invece di sostituirla.

5. 1987–1999

   Con l’ecocardiogramma il prolasso sembrava frequentissimo. Robert Levine dimostra che l’anello della mitrale ha la forma di una sella e che molte diagnosi erano un effetto ottico. Con criteri più rigorosi, lo studio di Framingham lo trova nel 2,4% della popolazione, con complicanze più rare di quanto si pensasse.

6. 1991–1998

   A Milano, al San Raffaele, Ottavio Alfieri unisce con un punto i bordi dei due lembi nel tratto che prolassa, e la valvola si apre in due orifizi. Da quest’idea nascerà la MitraClip.

7. 2011

   Lo studio EVEREST II confronta per la prima volta, in modo randomizzato, la MitraClip con la chirurgia.

8. 2015

   A Padova Cristina Basso e colleghi individuano il substrato della forma aritmica del prolasso: piccole cicatrici dei muscoli papillari e della parete vicina.

Come si scopre

Spesso il primo indizio arriva con il fonendoscopio: un «click» a metà della contrazione, a volte seguito da un soffio. Altre volte il prolasso emerge per caso da un ecocardiogramma fatto per altri motivi. Molti disturbi un tempo attribuiti al prolasso, come il dolore al petto o l’affanno, non sono più frequenti in chi ce l’ha: lo ha mostrato lo studio di Framingham.

L’ecocardiogramma conferma la diagnosi e misura quello che conta: quale lembo prolassa, quanto è ispessito, quanto rigurgito c’è, come stanno il ventricolo e l’atrio sinistro, quanto è alta la pressione nei polmoni. A seconda dei casi si aggiungono:

• l’ecocardiogramma transesofageo, anche tridimensionale, quando si prepara un intervento;
• la risonanza magnetica cardiaca, per misurare il rigurgito e cercare piccole cicatrici nel muscolo;
• l’Holter, se ci sono palpitazioni;
• il test da sforzo o l’ecocardiogramma da sforzo, quando il rigurgito è importante ma i sintomi non sono chiari.

Come evolve

Nella maggior parte delle persone il prolasso resta stabile per anni: solo una minoranza, tra il 5 e il 10%, arriva a un rigurgito severo, che è la complicanza più frequente. In uno studio su oltre 800 persone con prolasso e senza sintomi, chi non aveva un rigurgito importante né altri segnali di rischio aveva, a dieci anni, una sopravvivenza in linea con quella attesa per la popolazione generale. Il rischio cresce quando il rigurgito diventa moderato o severo, o quando il ventricolo perde forza.

Per questo i controlli si regolano sul rigurgito: con un prolasso senza rigurgito importante bastano ecocardiogrammi a distanza di anni; un rigurgito severo, anche senza sintomi, si ricontrolla molto più spesso, anche ogni sei mesi. Il rigurgito di solito aumenta lentamente. Più di rado peggiora all’improvviso, per la rottura di una corda: compare un affanno nuovo, a volte intenso, che va valutato subito.

Prolasso e aritmie

Le palpitazioni sono frequenti e quasi sempre dovute a extrasistoli innocue. In una piccola parte dei casi, però, il prolasso si associa ad aritmie ventricolari più serie: è il cosiddetto prolasso aritmico. Lo fanno sospettare il prolasso di entrambi i lembi, alcune alterazioni dell’elettrocardiogramma (onde T negative nelle derivazioni inferiori), extrasistoli frequenti o complesse all’Holter, svenimenti senza una causa chiara e, alla risonanza, piccole cicatrici dei muscoli papillari e della parete del ventricolo.

Nei referti si legge sempre più spesso «disgiunzione dell’anulus mitralico»: il punto d’attacco del lembo posteriore è spostato sulla parete dell’atrio, separato dal muscolo del ventricolo. Da sola non è una malattia, ma è uno degli elementi che si valutano insieme agli altri. Quando i segnali ci sono, la valutazione si completa con l’aritmologo, che decide se e come curare le aritmie.

Sport: si può fare?

Sì, nella grande maggioranza dei casi. Le linee guida europee sulla cardiologia dello sport considerano il prolasso una condizione relativamente benigna: chi non ha sintomi e ha un rigurgito lieve o moderato può praticare tutti gli sport, agonistici e amatoriali, se non ci sono segnali di rischio. In uno studio italiano su 7449 giovani atleti agonisti il prolasso era presente nel 2,9% e, in circa otto anni di controlli, non ci sono stati decessi.

A chi fa sport le linee guida consigliano un test da sforzo e un Holter delle 24 ore; se ci sono onde T negative nelle derivazioni inferiori o extrasistoli che nascono dal ventricolo sinistro, si aggiunge la risonanza magnetica. I segnali di rischio da cercare sono:

• onde T negative nelle derivazioni inferiori o un QT lungo all’elettrocardiogramma;
• il prolasso di entrambi i lembi o la disgiunzione dell’anulus;
• aritmie ventricolari documentate, all’Holter o durante lo sforzo;
• piccole cicatrici della parete del ventricolo alla risonanza;
• morti improvvise in famiglia;
• un rigurgito severo o una funzione ridotta del ventricolo.

Quali sport evitare. Senza segnali di rischio, nessuno. Con un rigurgito severo ma nessun altro segnale, le linee guida europee ammettono sport di intensità bassa o moderata, dopo averne parlato con il cardiologo e se il ventricolo non è dilatato, la sua funzione è normale, la pressione nei polmoni non è alta e il test da sforzo è normale; per le gare, in Italia, valgono però regole più prudenti. Con sintomi e segnali di rischio lo sport, agonistico o amatoriale, è sconsigliato, mentre una regolare attività aerobica leggera resta utile. Finché il quadro non è chiarito è prudente evitare anche gli sport in cui un malore sarebbe pericoloso di per sé, come immersioni, arrampicata o sport motoristici. Chi prende un anticoagulante, per esempio per una fibrillazione atriale, evita gli sport di contatto e quelli con urti.

Lo sport agonistico in Italia. Serve la visita di idoneità del medico dello sport, che segue i protocolli cardiologici nazionali (COCIS 2023), più prudenti delle linee guida europee. Oltre all’ecocardiogramma si fanno un test da sforzo massimale e un Holter delle 24 ore che comprenda una seduta di allenamento. In sintesi:

• prolasso senza lembi ispessiti e ridondanti: l’idoneità può essere concessa;
• lembi ispessiti e ridondanti, come nella malattia di Barlow: l’idoneità a tutti gli sport si valuta solo se mancano rigurgito moderato o severo, disgiunzione dell’anulus con cicatrici alla risonanza, svenimenti senza una causa chiara, morti improvvise giovanili in famiglia, aritmie sopraventricolari ricorrenti o ventricolari complesse, onde T negative nelle derivazioni inferiori o laterali;
• rigurgito moderato: di regola gli sport del gruppo A, quelli in cui conta soprattutto l’abilità tecnica e l’impegno del cuore è basso, come golf, bocce, bowling, curling, biliardo, tiro con l’arco o a segno; in casi selezionati anche di più, con controlli stretti del ventricolo a riposo e sotto sforzo;
• rigurgito severo: niente sport agonistico, e si valuta l’intervento anche senza sintomi.

Chi è idoneo ripete i controlli cardiologici ogni sei o dodici mesi, perché il prolasso può cambiare nel tempo. Ne parlo anche nella pagina sulla cardiologia dello sport.

Le opzioni di cura

Nessun farmaco ripara un prolasso. La scelta dipende dal rigurgito, dai sintomi e da come sta il cuore:

• Prolasso senza rigurgito importanteControlli

  Vita normale, sport compreso, ed ecocardiogrammi a intervalli che dipendono dal rigurgito.

• Palpitazioni, pressione alta, affannoFarmaci per i disturbi

  Per esempio i beta-bloccanti per le palpitazioni. Aiutano a stare meglio, ma non correggono la valvola.

• Rigurgito severo, con sintomi o primi segni di sofferenza del cuoreIntervento chirurgico

  Riparazione della valvola quando è possibile, altrimenti sostituzione con una protesi.

• Rigurgito severo con sintomi e rischio chirurgico altoMitraClip

  La valvola si ripara con un catetere, senza aprire il torace. Si decide in base all’anatomia della valvola.

Quando si interviene

Quando il rigurgito è severo, l’intervento è raccomandato se compaiono sintomi, come affanno o stanchezza sotto sforzo, oppure se il ventricolo sinistro comincia a dilatarsi o a perdere forza, anche senza sintomi. Le linee guida europee del 2025 hanno anticipato i tempi: nelle persone senza sintomi e con il ventricolo ancora normale, la riparazione è raccomandata quando un risultato duraturo è molto probabile, il rischio operatorio è basso e si sommano altri segnali di sovraccarico, come la fibrillazione atriale, la pressione alta nei polmoni o un atrio sinistro molto dilatato.

Sono decisioni da prendere in un centro con molta esperienza nella chirurgia della mitrale, dove cardiologi e cardiochirurghi valutano ogni caso insieme.

Riparare o sostituire

Quando si può, la valvola si ripara. La riparazione conserva la valvola della persona, non richiede l’anticoagulante per tutta la vita e si associa a risultati a lungo termine migliori rispetto alla sostituzione. Nei centri con molta esperienza è possibile nella grande maggioranza dei casi: nello studio britannico UK Mini Mitral la valvola è stata riparata in circa 96 casi su 100.

Resezione. Si toglie la parte di lembo in eccesso e si ricuciono i bordi.

Corde artificiali. Sottili fili sintetici sostituiscono le corde allungate o rotte e riportano il lembo al suo posto.

Anello. Cucito alla base della valvola, la rimodella e rende stabile la riparazione.

Se la valvola non si può riparare, si sostituisce con una protesi. La scelta tra meccanica e biologica tiene conto dell’età, delle altre malattie e delle preferenze di chi si opera.

Protesi meccanica. Molto durevole, ma richiede la terapia anticoagulante per tutta la vita.

Protesi biologica. Di tessuto animale: non richiede l’anticoagulante a vita, ma con gli anni può usurarsi.

Chirurgia tradizionale, mini-toracotomia o MitraClip

Le tecniche sulla valvola sono le stesse; cambia la strada per arrivarci.

Chirurgia tradizionale. Incisione al centro del torace e apertura dello sterno.

Mini-toracotomia. Pochi centimetri sul lato destro del torace, tra le costole, più un accesso all’inguine.

MitraClip. Nessun taglio: un catetere entra da una vena dell’inguine.

Chirurgia tradizionale. Si apre lo sterno al centro del torace (sternotomia), si collega la circolazione extracorporea e si lavora sul cuore fermo. Permette qualsiasi tecnica e gli interventi associati, per esempio sulle coronarie o su altre valvole. Lo sterno, chiuso con fili metallici, si salda in circa tre mesi.

Mini-toracotomia. La valvola si raggiunge da un’incisione di pochi centimetri sul lato destro del torace, tra le costole, con l’aiuto di una telecamera; la circolazione extracorporea si collega di solito dai vasi dell’inguine. In uno studio randomizzato britannico su 330 persone ha dato la stessa qualità di riparazione e la stessa sicurezza della sternotomia a un anno: nelle prime settimane si è più attivi, ma a tre mesi il recupero fisico è simile. Non è adatta a tutti: contano l’anatomia, i vasi, gli eventuali interventi associati e l’esperienza del centro.

MitraClip. È la clip più diffusa per la riparazione transcatetere «bordo a bordo». Non c’è un taglio: un catetere entra da una vena dell’inguine, risale fino all’atrio destro, attraversa il setto tra i due atri e arriva alla mitrale. Guidata dall’ecocardiogramma transesofageo, la clip afferra i due lembi nel punto del rigurgito e li unisce, come nella tecnica di Alfieri. Il cuore continua a battere; di solito si fa in anestesia generale e il ricovero è breve.

Il percorso. Dall’inguine il catetere risale all’atrio destro, attraversa il setto e raggiunge la mitrale.

Il risultato. La clip unisce i lembi nel punto del rigurgito e la valvola si apre in due orifizi più piccoli.

Nello studio EVEREST II la MitraClip ha ridotto il rigurgito meno della chirurgia, ma con meno complicanze nel primo mese. Per questo, nel prolasso, è riservata a chi ha sintomi e un rischio chirurgico alto, con un’anatomia della valvola adatta: le linee guida europee del 2025 hanno rafforzato questa indicazione.

Lo sport dopo l’intervento

Si torna a muoversi, e spesso anche allo sport, con tempi che dipendono dalla strada scelta e da come è andata la riparazione. Dopo ogni intervento sulla valvola, chirurgico o percutaneo, è raccomandata la riabilitazione cardiologica, di solito tre sedute alla settimana per circa tre mesi, che guida la ripresa con esercizi su misura.

• Dopo la chirurgia tradizionale: si cammina fin dai primi giorni. Gli esercizi di forza con le braccia si iniziano quando il torace è stabile, in genere dopo sei settimane; sport di contatto e carichi importanti sul torace dopo che lo sterno si è saldato, quindi non prima di circa tre mesi.
• Dopo la mini-toracotomia: non ci sono le precauzioni per lo sterno e nelle prime settimane si è più attivi; a tre mesi il recupero è simile a quello della chirurgia tradizionale.
• Dopo la MitraClip: non ci sono ferite da guarire, ma chi la riceve è in genere anziano o ha altre malattie. L’attività riprende con gradualità, a bassa intensità nelle prime settimane.

Per tornare allo sport agonistico dopo una riparazione, i protocolli italiani considerano possibile l’idoneità a tutti gli sport, anche a impegno cardiovascolare elevato, se il ventricolo è normale o appena dilatato con una funzione normale, il rigurgito residuo è assente o minimo, la pressione nel ventricolo destro è normale e Holter e test da sforzo non mostrano aritmie; poi si ricontrolla l’ecocardiogramma ogni anno. Con un rigurgito residuo moderato o una funzione del ventricolo ridotta si resta di regola sugli sport del gruppo A; con un rigurgito residuo severo l’agonismo non è consentito. Con una protesi biologica che funziona bene sono consentiti gli sport del gruppo A e, in casi selezionati, anche di più, controllando nel tempo il ventricolo e il gradiente della protesi sotto sforzo. Con una protesi meccanica, che richiede l’anticoagulante per sempre, di regola l’agonismo non è consentito: solo in casi selezionati si può valutare il gruppo A, se protesi e ventricolo funzionano bene anche sotto sforzo e non ci sono aritmie. Anche fuori dalle gare, con l’anticoagulante, gli sport di contatto restano sconsigliati. Poi l’obiettivo è lo stesso di tutti: almeno 150 minuti alla settimana di attività aerobica moderata, più esercizi di forza un paio di volte alla settimana, a un’intensità «un po’ faticosa» ma sostenibile.

Domande frequenti

Dal dentista serve l’antibiotico?

Con un prolasso della propria valvola, di regola no: le linee guida europee la lasciano a una valutazione caso per caso, e conta molto di più una buona igiene della bocca. Dopo una protesi o una riparazione con anello, invece, la profilassi antibiotica è raccomandata prima delle cure dentarie che interessano la gengiva o la radice del dente; dopo la MitraClip va considerata.

Il prolasso è ereditario?

In parte. Esistono forme familiari e il prolasso è più frequente tra i parenti stretti di chi ce l’ha: se in famiglia ci sono prolassi importanti, è bene dirlo al cardiologo.

Dopo la riparazione il prolasso può tornare?

La riparazione è in genere duratura: in una casistica di riparazioni con corde artificiali, a dieci anni 93 persone su cento non avevano avuto bisogno di un nuovo intervento. Per questo, anche dopo, si continua con ecocardiogrammi periodici.

In sintesi

Il prolasso della mitrale è frequente e quasi sempre benigno. Quello che decide tutto è il rigurgito: lieve, si controlla nel tempo e non limita né la vita né lo sport; severo, si corregge, di preferenza con la riparazione e in un centro con esperienza, prima che il cuore ne risenta. Chirurgia tradizionale, mini-toracotomia e MitraClip sono strade diverse per lo stesso obiettivo, e si scelgono caso per caso.

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Questo articolo ha valore informativo generale e non sostituisce il parere del proprio medico. Una terapia non va sospesa né modificata senza averne parlato con chi la prescrive. Le figure sono schemi semplificati, a solo scopo esplicativo.

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