Dose dei NAO

Come si sceglie la dose

La funzione renale si stima con la clearance della creatinina secondo Cockcroft-Gault, la formula usata negli studi registrativi e raccomandata dalla guida pratica EHRA, con il peso reale. Il risultato è arrotondato all’intero e i criteri si applicano al valore arrotondato.

Clearance (mL/min) = (140 − età) × peso (kg) ÷ (72 × creatinina in mg/dL), × 0,85 nella donna

Criteri di dose nella fibrillazione atriale secondo i Riassunti delle caratteristiche del prodotto europei:

• Apixaban: 5 mg due volte al giorno; 2,5 mg due volte al giorno con almeno due tra età da 80 anni, peso fino a 60 kg e creatinina da 1,5 mg/dL (133 µmol/L), oppure con clearance 15–29 mL/min.
• Dabigatran: 150 mg due volte al giorno; 110 mg due volte al giorno da 80 anni o con verapamil. La scelta tra 150 e 110 mg va fatta sul singolo paziente tra 75 e 79 anni, con clearance 30–50 mL/min, con gastrite, esofagite o reflusso gastroesofageo e con un rischio emorragico aumentato. È controindicato sotto 30 mL/min e con ciclosporina, dronedarone, itraconazolo, ketoconazolo sistemico o glecaprevir/pibrentasvir.
• Edoxaban: 60 mg al giorno; 30 mg al giorno con clearance 15–50 mL/min, peso fino a 60 kg o con ciclosporina, dronedarone, eritromicina o ketoconazolo. Amiodarone, chinidina e verapamil non richiedono la riduzione. Con clearance elevata l’RCP indica di usarlo solo dopo un’attenta valutazione del rischio tromboembolico ed emorragico: il calcolatore lo segnala sopra 95 mL/min.
• Rivaroxaban: 20 mg al giorno; 15 mg al giorno con clearance 15–49 mL/min. Va assunto durante il pasto.

Con clearance inferiore a 15 mL/min o in dialisi apixaban, edoxaban e rivaroxaban non sono raccomandati; il dabigatran è controindicato già sotto 30 mL/min.

Le linee guida ESC 2024 indicano la dose piena salvo che il paziente soddisfi i criteri specifici di ciascun farmaco: una dose ridotta senza indicazione espone a un rischio maggiore di ictus. Nelle protesi valvolari meccaniche e nella stenosi mitralica moderata-severa i NAO non sono indicati.

La guida EHRA suggerisce di ricontrollare la funzione renale almeno una volta all’anno, ogni sei mesi da 75 anni o nel paziente fragile e, con clearance fino a 60 mL/min, con un intervallo in mesi pari alla clearance divisa per dieci. Le interazioni vanno sempre verificate negli RCP e nelle tabelle EHRA, in particolare con gli inibitori e gli induttori potenti di CYP3A4 e P-gp: antimicotici azolici, inibitori della proteasi dell’HIV, rifampicina, carbamazepina, fenitoina, iperico. Con peso oltre 120 kg o BMI oltre 40 i dati sono limitati e la valutazione è individuale.